Proceso de Reclamos, Pagos y Apelaciones

Se han desarrollado los siguientes procedimientos y definiciones de reclamaciones y apelaciones internas para garantizar una respuesta oportuna y adecuada a las inquietudes de un miembro. Además, Prominence tendrá en cuenta la urgencia clínica de la situación en lo que se refiere a la puntualidad en la respuesta a quejas y apelaciones. Puede comunicarse con el servicio de atención al cliente de Prominence en 800-863-7515 entre las 7:30 am y las 5 pm

Para los fines de estos procedimientos de reclamos, un reclamo es cualquier solicitud de beneficios del Plan.

Explicacion de beneficios

Los planes de salud de las Organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO) no requieren un miembro Explicación de beneficios. Sin embargo, los miembros pueden recibir una Explicación de beneficios para algunos reclamos si hay responsabilidad del miembro. La Explicación de beneficios muestra el monto facturado, el monto elegible para el pago, cualquier descuento contractual y el monto de la responsabilidad del miembro.

Coordinación de Beneficios

En los casos en que un miembro esté cubierto por dos contratos de seguro que brinden una cobertura similar, Prominence coordinará los pagos de beneficios con la otra compañía. Prominence pagará sus beneficios si se siguen todas las pautas aprobadas por el estado. Consulte la Evidencia de Cobertura de su plan para conocer la regla de Coordinación de Beneficios.

Determinación adversa de beneficios

Una determinación adversa de beneficios elegible para procesos de reclamos y apelaciones "internos" incluye, pero no se limita a, una denegación, reducción o terminación, o la falta de pago o pago (total o parcial) de un beneficio, incluyendo cualquier denegación, reducción, terminación o falta de proporcionar o realizar un pago.

Cómo presentar un reclamo

Para presentar un reclamo, un miembro debe:

• Descargar formulario de reclamación o
• Solicite un formulario de reclamación al empleador del Suscriptor o a Prominence dentro de los 20 días posteriores a la realización de los cargos, o tan pronto como sea razonablemente posible. Prominence enviará el formulario de reclamo al miembro dentro de los 15 días posteriores a la recepción de la solicitud.

Prominence tendrá derecho, a su propio costo, a examinar físicamente a cualquier miembro cuya enfermedad o lesión sea la base de un reclamo. Esto puede ocurrir cuando y con tanta frecuencia como Prominence lo requiera razonablemente.

Dónde enviar un reclamo

Los formularios de reclamo completos y las facturas originales deben enviarse por correo a:

Reclamaciones del plan de salud de Prominence
PO BOX 981747
El Paso, TX-79998 1747

Reclamar pago

Todos los beneficios se pagarán al miembro o mediante indicación escrita al proveedor de servicios médicos. Cualquier pago realizado bajo esta opción liberará completamente a Prominence de cualquier obligación adicional. Prominence se reserva el derecho de asignar el monto del Deducible a cualquier cargo elegible y de distribuir los beneficios entre el miembro y sus cesionarios. Tales acciones serán vinculantes para el socio y sus causahabientes.

Cuando se deniega un reclamo

Cada notificación de una Determinación adversa de beneficios, o denegación de reclamo, se expondrá de una manera diseñada para que el miembro la entienda, se proporcionará por escrito o electrónicamente, e incluirá toda la siguiente información relacionada con la determinación:

• Un aviso de Determinación Adversa de Beneficios incluirá información suficiente para identificar el reclamo involucrado, incluida la fecha del servicio, el proveedor de atención médica y el monto del reclamo (si corresponde), y una declaración notificando al reclamante que puede solicitar su(s) código(s) de diagnóstico y tratamiento. así como el(los) significado(s) correspondiente(s) del código. Prominence proporcionará dichos códigos y significados correspondientes tan pronto como sea posible después de recibir dichas solicitudes. Las solicitudes de códigos de diagnóstico y tratamiento y sus significados correspondientes son meras solicitudes de información y no desencadenarán el inicio de una apelación interna o una revisión externa.
• El motivo o los motivos específicos del rechazo del reclamo.
• Referencia a las disposiciones específicas del plan en las que se basa la determinación
• Una declaración de que puede solicitar acceso y copias de todos los documentos, registros y toda otra información relevante para su reclamo
• Si una regla interna, pauta, estándar, protocolo u otro criterio similar se basó en el rechazo de su reclamo, una declaración de que una copia de dicha regla, etc., se proporcionará de forma gratuita previa solicitud
• Si la denegación se basa en una Necesidad Médica o un tratamiento Experimental o una exclusión o límite similar, una declaración de que una explicación del juicio científico o clínico para la determinación se proporcionará de forma gratuita previa solicitud
• Una explicación de los procedimientos de revisión del plan y los límites de tiempo aplicables a dichos procedimientos, incluida una declaración de su derecho a iniciar acciones civiles en virtud de la Sección 502 (a) de ERISA después de una denegación de la apelación
• En el caso de un reclamo relacionado con la Atención de urgencia, una descripción del proceso de revisión acelerada aplicable a dicho reclamo

Resolver quejas o reclamos de miembros

Prominence hará todo lo posible para resolver cualquier pregunta o inquietud que pueda tener en su contacto inicial. Si necesita más tiempo para revisar o investigar su inquietud, Prominence se comunicará con usted lo antes posible, pero en cualquier caso dentro de los 30 días calendario para todos los reclamos que no sean de atención de urgencia. Si no está satisfecho con los resultados de una decisión de cobertura, puede iniciar el procedimiento de Apelaciones Internas.

Apelaciones internas de reclamos denegados

Una Apelación se define como la solicitud de un miembro a Prominence para cambiar una Determinación Adversa de Beneficios.

Para obtener más información sobre cómo presentar una apelación, visite el Portal de miembros.

Revisión externa de reclamos denegados

Si Prominence ha negado su solicitud para la prestación o el pago de un servicio de atención médica o un curso de tratamiento, es posible que tenga derecho a que nuestra decisión sea revisada por profesionales de atención médica independientes que no tienen ninguna asociación con nosotros si nuestra decisión implicó emitir un juicio sobre la necesidad médica, idoneidad, entorno de atención médica, nivel de atención o efectividad del servicio o tratamiento de atención médica que solicitó. Puede enviar una solicitud de revisión externa dentro de los cuatro meses posteriores a la recepción de este aviso a:

Oficina de Asistencia de Salud del Consumidor de Nevada (OCHA)
555 East Washington # 4800
Las Vegas, NV 89101
Teléfono: 702-486-3587, 888-333-1597
Fax: 702-486-3586

Negaciones Retroactivas

Las reclamaciones pueden denegarse retroactivamente si las actualizaciones de elegibilidad confirman que el miembro no era elegible al momento del servicio. Razones adicionales pueden ser cobertura de seguro secundario o reclamos de compensación para trabajadores. Para evitar la denegación retroactiva de reclamos, asegúrese de que las primas estén vigentes y se confirme la elegibilidad antes de recibir los servicios.

Facturación de saldo

Si un miembro recibe servicios de un proveedor fuera de la red, puede ser responsable de pagar la diferencia entre los cargos facturados y la tarifa permitida del plan. La tarifa permitida del plan es lo que el plan habría pagado a un proveedor dentro de la red.

Sobrepagos Premium

Si su cobertura de Prominence termina y se debe reembolsar la prima, comuníquese con el Servicio de atención al cliente de Prominence al número de teléfono que figura en el reverso de la tarjeta de identificación de miembro o Contáctenos

Proceso de excepción de drogas

Para obtener información sobre el proceso de excepción de medicamentos, visite Servicios de farmacia.