Servicios de farmacia

Proceso de excepción de drogas

¿Cómo solicito una excepción al Formulario del plan?

Puede solicitarnos que hagamos una excepción a nuestras reglas de cobertura. Hay dos tipos de excepciones que puede solicitarnos que hagamos:

• Puede solicitarnos que cubramos un medicamento incluso si no está en nuestro formulario. Si se aprueba, este medicamento estará cubierto a un nivel predeterminado de costo compartido, y no podrá solicitarnos que proporcionemos el medicamento a un nivel más bajo de costo compartido.
• Puede solicitarnos que eliminemos las restricciones o límites de cobertura de su medicamento. Por ejemplo, limitamos la cantidad de ciertos medicamentos que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede solicitarnos que lo eliminemos y cubramos una cantidad mayor.

Por lo general, los Servicios administrativos de Prominence solo aprobarán su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicamento de costo compartido más bajo o las restricciones de uso adicionales no serían tan efectivos para tratar su afección y/o causarían que usted tener efectos médicos adversos. Debe comunicarse con nosotros para solicitarnos una decisión de cobertura inicial para una excepción de restricción de uso o formulario.

Cuando solicite un formulario o una excepción de restricción de uso, debe enviar una declaración de su médico o profesional que respalde su solicitud.

Por lo general, durante la primera revisión (o autorización previa), debemos determinar si un medicamento se puede cubrir dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de la declaración de respaldo de su médico. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico creen que su salud podría verse seriamente dañada si espera hasta 72 horas por una decisión. Si se concede su solicitud de aceleración, debemos darle una decisión a más tardar 24 horas después de recibir una declaración de respaldo de su médico u otro recetador.

Si cree que su excepción debería haber sido aprobada pero no lo fue, puede enviar una solicitud para que se revise la información nuevamente. Esto se llama apelación. Las apelaciones se procesarán dentro de los 30 días a menos que sean urgentes, en cuyo caso se procesarán dentro de los 14 días. Para obtener más información sobre cómo presentar una apelación, visite el Portal de Miembros.

¿Qué debo hacer antes de poder hablar con mi médico acerca de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción?

Como miembro nuevo o permanente de nuestro plan, es posible que esté tomando medicamentos que no están en nuestro formulario. O puede que esté tomando un medicamento que está en nuestro formulario pero su capacidad para obtenerlo es limitada. Por ejemplo, es posible que necesite nuestra autorización previa antes de poder surtir su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar a un medicamento apropiado que cubrimos o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el medicamento que toma. Mientras habla con su médico para determinar el curso de acción adecuado para usted, podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días como miembro de nuestro plan. Para cada uno de sus medicamentos que no esté en nuestro formulario o si su capacidad para obtenerlos es limitada, cubriremos un suministro temporal de 30 días (a menos que tenga una receta escrita para menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Después de su primer suministro de 30 días, no pagaremos estos medicamentos, incluso si ha sido miembro del plan durante menos de 90 días.